| 1 | Surat permohonan yang didalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000 | Download |
| 2 | Identitas Pemohon WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), atau WNA : KITAS / Visa, Paspor | |
| 3 | Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum
- Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh:
- Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
- Kementrian Koperasi, jika Koperasi
- Pengadilan Negeri, jika CV
| |
| 4 | - Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan
- NPWP Badan Hukum
| |
| 5 | Jika dikuasakan
- Surat kuasa di atas kertas bermaterai Rp. 6.000
- KTP orang yang diberi kuasa
| |
| 6 | Dokumen Lingkungan [Fotokopi] | |
| 7 | Tanda Daftar Perusahaan [Fotokopi] | |
| 8 | Izin Pemanfaatan Air Permukaan terdahulu | |
| 9 | Hasil analisa laboratorium kualitas air permukaan | |
| 10 | Surat pernyataan di atas kertas bermaterai Rp 6.000 kesanggupan memasang water meter | |
| 11 | Surat perjanjian pengambilan air permukaan dari Perum Jasa Tirta untuk air permukaan dari wilayah Perum Jasa Tirta | |
| 12 | Rekomendasi teknis dari Balai Pengelolaan Sumber Daya Air, untuk wilayah Sungai Ciliwung | |
| 13 | Neraca kebutuhan air | |
| 14 | Proposal teknis yang dilengkapi dengan (silahkan unduh) | Download |
| 15 | Rekening pemakaian air selama 1 (satu) tahun terakhir dari seluruh sumber air | |
| 16 | Rekapitulasi pemakaian air untuk seluruh sumber air (dalam m3/hari) | |
| 17 | Surat Ketetapan Pajak Daerah (SKPD) 1 (satu) tahun terakhir | |
| 18 | Cheklist Persyaratan (silahkan unduh)
|