| 1 | Surat permohonan yang di dalamnya terdapat pernyataan kebenaran dan keabsahan dokumen & data di atas kertas bermaterai Rp 6.000 | Download |
| 2 | Identitas Pemohon WNI : Kartu Tanda Penduduk (KTP), Kartu Keluarga (KK), Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP), atau WNA : KITAS / Visa, Paspor | |
| 3 | Jika yang mengajukan izin adalah Badan Hukum
- Akta pendirian (Kantor Pusat dan Kantor Cabang, jika ada) dan SK Pengesahan yang dikeluarkan oleh:
- Kemenkunham, jika PT dan Yayasan
- Kementrian Koperasi, jika Koperasi
- Pengadilan Negeri, jika CV
| |
| 4 | - Akta Perubahan SK dan SK Perubahan yang dikeluarkan oleh Kemenkumham, jika Akta Pendirian mengalami perubahan
- NPWP Badan Hukum
| |
| 5 | Jika dikuasakan
- Surat kuasa di atas kertas bermaterai RP 6.000
- KTP orang yang diberi kuasa
| |
| 6 | Surat Pernyataan Tidak Sengketa (bermaterai) | |
| 7 | Surat pernyataan dari instansi pemerintah (untuk lahan milik pemerintah) | |
| 8 | Ketetapan Rencana Kota (KRK) terbaru | |
| 9 | PBB (Pajak Bumi dan Bangunan) tahun berjalan | |
| 10 | Fotokopi tanda bukti lunas PBB lahan yang dimohon tahun berjalan atau 1 (satu) tahun sebelumnya | |
| 11 | Bukti kepemilikan tanah (Surat Tanah) | |
| 12 | Pertimbangan teknis pertanahan dari Kantor Badan Pertanahan Nasional (asli) yang masih berlaku | |
| 13 | Surat Pernyataan Direktur yang menjelaskan bahwa tanah telah dikuasai / tanah tidak pernah beralih, tanah tidak sengketa dan tanah tidak sedang diagunkan | |
| 14 | Ikhtisar tanah, jika jumlah surat tanah lebih dari 3 (tiga) | |
| 15 | Akta pernyataan kesanggupan memenuhi ketentuan-kententuan dalam butir-butir Surat Izin Penujukan Penggunaan Tanah (SIPPT) yang dibuat secara Notarial Akta (asli) | |
| 16 | Akta pernyataan kesanggupan melaksanakan Perjanjian Pemenuhan Kewajiban (PPK) dalam SIPPT yang dibuat secara Notarial Akta (asli) | |
| 17 | Proposal Rancang Bangun (Site Plan beserta intensitas, foto lokasi kawasan tampak atas yang diambil dari Google Maps, foto lokasi (arah pandang manusia), Gambar Design (denah, tampak, potongan dan perspektif) | |
| 18 | Fotokopi dokumen perizinan yang pernah diterbitkan (apabila diperlukan) | |
| 19 | Izin Prinsip Pembebasan Lokasi / Lahan (IPPL / SP3L) | |
| 20 | Surat pernyataan kesanggupan menyerahkan kewajiban fasos – fasum (diserahkan setelah mendapatkan persetujuan dari Gubernur dalam Rapim Gubernur dan akan diberikan draf surat pernyataan melalui e-mail untuk ditandatangani diatas materai dan diserahkan ke Sekretariatan BKPRD) | |
| 21 | Softcopy semua berkas dalam CD | |
| 22 | Izin Penunjukan Penggunaan Tanah (IPPT) lama | |
| 23 | Checklist Persyaratan (silahkan diunduh) |